Volunteer Forms

Title
pdf AmeriCorps NCCC Health Benefit Plan Guide - This guide provides an overview of the AmeriCorps Health Benefit Plan as well as how to use your benefits for covered medical expenses. Download
pdf AmeriCorps NCCC Health Benefit Plan Guide (español) - Esta guía proporciona una visión general del Plan de Beneficios de Salud de AmeriCorps y como usar sus beneficios para los gastos médicos que están cubiertos. Download
pdf Coverage Information Form - In order for IMG to accurately process your medical claims and ensure that you receive the maximum benefits available, you must complete this form at the beginning of each service term and/or whenever there is a change in your other coverage status. Please note: You may also submit your information online via your IMG AmeriCorps NCCC portal. Download
pdf Coverage Information Form (español) - Para que IMG pueda procesar correctamente sus reclamaciones médicas y garantizar que reciba los máximos beneficios disponibles, debe completar este formulario al inicio de cada periodo de servicio y/o siempre que se produzca un cambio en el estado de su otra cobertura. Tenga en cuenta que también puede enviar su información en línea a través de su portal de IMG AmeriCorps NCCC. Download
pdf Health Benefit Plan Claim Form - If you are covered under the Health Benefit Plan and you have paid for medical services out-of-pocket, this form must be completed and returned to IMG along with a detailed bill and/or payment receipts. You may also submit this online using your IMG AmeriCorps NCCC account. Download
pdf Health Benefit Plan Claim Form (español) - Si cuenta con cobertura del Plan de Beneficios de Salud y ha pagado servicios médicos de su propio bolsillo, debe completar este formulario y enviarlo a IMG junto con una factura detallada y/o los recibos de pago. También puede enviarlo en línea a través de su cuenta de IMG AmeriCorps NCCC. Download
pdf ACH Wire Transfer Form - If you wish to have any reimbursements payable to you to be directly deposited into your account, you may fill out this form, and the information will be securely kept on file. If you need to make a change, simply submit a new form. Download
pdf ACH Wire Transfer Form (español) - Si desea que IMG use Depósito Directo para enviar un reembolso por reclamos médicos u otros gastos médicos reembolsables que usted pago como miembro, debe proporcionar este formulario a IMG y la información será mantenido en un archivo protegido. Si necesita hacer un cambio, sólo tiene que proporcionar un nuevo formulario. Download
pdf Injury and Accident Form - If medical treatment was sought due to an injury or accident, you will need to submit this form to IMG in order for us to process the related claims. This form can be submitted online using your IMG AmeriCorps NCCC account. Download
pdf Injury and Accident Form (español) - Si recibió atención médica debido a una lesión o accidente, deberá enviar este formulario a IMG para que podamos tramitar las reclamaciones correspondientes. Puede enviar este formulario en línea a través de su cuenta de IMG AmeriCorps NCCC. Download
pdf Subrogation Agreement - If you are covered under the Health Benefit Plan and a third-party is considered the cause of or is at-fault for your accident, injury, etc., then this form must be completed, signed and submitted to IMG. This can be submitted online using your IMG AmeriCorps NCCC account. Download
pdf Subrogation Agreement (español) - Si usted cuenta con cobertura del Plan de Beneficios de Salud y un tercero es considerado la causa o el responsable de su accidente, lesión, etc., deberá completar y firmar este formulario y enviarlo a IMG. Puede enviarlo en línea a través de su cuenta de IMG AmeriCorps NCCC. Download
pdf Privacy Confidentiality Release Form - In order for IMG to discuss your claims activity with anyone other than you and your physician(s) or provider(s) of service, for example a parent or spouse, you must complete this form and submit it to us. This can be submitted online using your IMG AmeriCorps NCCC account. Download
pdf Privacy Confidentiality Release Form (español) - Para que IMG pueda hablar sobre la actividad de sus reclamaciones con cualquier persona que no sea usted y su(s) médico(s) o proveedor(es) de servicios —por ejemplo, un padre o cónyuge—, debe completar este formulario y enviárnoslo. Puede enviarlo en línea a través de su cuenta de IMG AmeriCorps NCCC. Download
pdf Prescription Direct Mail Enrollment Form - This form can be used to have your prescription medications & refills delivered directly to your home. NOTE: For your convenience, we recommend enrolling online at https://www.envisionpharmacies.com/mail or calling to 866-909-5170. Download
pdf Domestic Volunteer Service Act AmeriCorps Secondary Not Insurance - The health benefit provided by AmeriCorps to its volunteers is secondary to all commercial insurance, including when the AmeriCorps volunteer is listed as a dependent on a commercial product. Download